MPS (Prof. Dr. Fuat Demirci)

MİDÜRETRAL POLYPROPYLENE SLİNG OPERASYONU (MPS)

Doç. Dr. Fuat Demirci tarafından tanımlanmıştır. İlişkil yayınlar ve teknik detaylar aşağıdadır.

1. Demirci F, Ozdemir F, Yucel O, Alhan A. A new, simple, safe, effective and cost effective procedure for genuine stress incontinence: Midurethral polypropylene sling. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 2003;43:58-60
2. Demirci F, Ozdemir I, Alhan A. The midurethral polypropylene sling for stress incontinence: 22-month results of 81 patients. Arch Gynecol Obstet. 2004 (in press)

Gerçek stres inkontinans cerrahi tedavisinde tension-free slingler (TFS) bir devrim yaratmıştır. Geleneksel cerrahi tedavilerden olan ve en yaygın kullanılan Burch kolposüspansiyon ve Pubovajinal sling (mesane boynu) operasyonlarının olumsuz yanlarını ortadan kaldırmışlardır. Bunlar genel anestezi gereksinimi, intraoperatif morbidite ve komplikasyonlar, hastanede kalma zorunluluğu ve üriner retansiyondur. Ayrıca TFS’lerin Tip III inkontinans (internal sfinkter yetmezliği) tedavisinde de başarılı olması Burch kolposüspansiyon operasyonuna üstünlüğüdür.
Tension-free sling operasyonları 1990’da Petros ve Ulmsten tarafından geliştirilen ve üriner inkontinansın anatomik patolojisini açıklayan “integral teori”ye dayandırılmaktadır (1). Bu teoriye göre puboüretral ligament kontinans mekanizmasında önemli rol oynar. Normal kontinan kadınlarda stres sırasında midüretra bu ligament tarafından desteklenir Levator plate ve mesanenin aşağı doğru hareket etmesiyle midüretra kıvrılır ve intraüretral basınç artarak kontinans sağlanır. Puboüretral ligamentin gevşediği durumlarda midüretra da aşağı hareket eder bu mekanizma çalışmaz, intraüretral basınç artmaz ve gülme, öksürme gibi durumlarda hasta idrar kaçırır.
Tension-free sling operasyonlarında amaç midüretrayı destekleyen “yeni bir puboüretral ligament” yapmaktır. Polypropylenden yapılan bu bant midüretra altından geçirilir ve rektus fasyasına fikse olur. Bant üretrayı yukarı kaldırmaz diğer inkontinans cerrahilerinden farklı olarak yalnızca stres pozisyonda çalıştığı için gevşek bırakılır. Üriner retansiyona neden olmaz (Şekil1).

İntegral teoriyi ve TFS operasyonlarını birlikte tanımalyan Petros ve Ulmsten’in yolları daha sonra ayrılmıştır (2,3). Ulmsten yöntemine tension-free vaginal tape (TVT)(4,5) Petros ise intravaginal slingplsty (IVS) adını vermiştir (6,7). TVT önce Avrupa’da çok yaygın kullanılmaya başlanmış ve yakın zamanda FDA onayından sonra ABD’de de kullanımı hızla artmaktadır. Günümüzde 250.000’den TVT fazla uygulama yapılmış ve başarılı beş yıllık uzun dönem sonuçlarının da (% 90’ın üzerinde) yayınlanması ile giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Intravaginal slingplasty’nin ise yeni dizayn edilmiş ekipmanı ve TVT’ye göre görece ekonomik set ücreti ile kullanımı giderek artmaktadır (Ülkemizde TVT : 450 USD, IVS: 250 USD).
Üstün özellikleri ile 21.yüzyılın inkontinans cerrahisi olan TFS’lerin en önemli dezavantajı endüstriye bağımlı “standart set” gereksinimidir. Ülkemizin ekonomik durumu da göz önüne alındığında bu durum daha da önem kazanmaktadır. Bu noktadan hareketle ucuz, etkili, güvenilir, basit ve tekrar kullanılabilir bir yöntem bulmak için çalışmalara başladık. Geliştirdiğimiz 9 USD maliyeti olan yöntemi tanımlayıp standardize ettik ve Sciences Citation Index (SCI)’te yer alan uluslararası bir dergide 10 hastanın ortalama 6 aylık sonuçlarını yayınladık (8). Daha sonra 81 hastanın ortalama 22 aylık sonuçlarını yayınladığımız (9) Ocak 2005 itibariyle 110’dan fazla hastaya uyguladığımız ve sonuçları TFS operasyonları ile benzer olan operasyon yöntemimizin detayları aşağıdadır.
Ekipman:
Taşıyıcı iğne(Aygün®)
Kendi geliştirdiğimiz ucu 2,5 çapında, sap kısmı ile ucu arasında 90º ye yakın açı olan, arkaya doğru giderek genişleyen ve kontrollü tutmayı sağlayan sapıyla sonlanan paslanmaz çelik iğne. Açısı pubis eğimine uygundur(Resim 1).

Çok amaçlı kateter (Aygün®)
Kendi gelitirdiğimiz bir ucu mesaneyi boşaltmak ve mesaneye pozisyon vermek için kullanılan diğer ucu No. 8 Hegar buji gibi kullanılan paslanmaz çelik kateter (Resim 1).
Slingin hazırlanması
15X15 cm Polypropylen mesh 7,5X1 cm boyutlarında 30 eşit parçaya ayrılır. 7,5 X 1 cm.lik bantın her iki ucu bir miktar konik şekle gelecek şekilde kesilir. Her iki uç 1 adet No.1 polypropylene sütür kullanılarak uzatılır (Resim 1).

Resim 1. Taşıyıcı iğne, polypropylene sling ve çok amaçlı kateter Operasyon

Hasta litotomi pozisyonunda operasyon için hazırlanır. Fentanyl (0.05 mg) ile sedasyonu takiben pubis kemiğinin hemen üzerinde transvers olarak orta hatta 7 cm.lik alana rektusun fasyasını da içine alacak şekilde lokal anestezi uygulanır (40 ml % 2’lik lidocaine, 80 ml SF ile sulandırılır ve içine 0.5 mg adrenalin katılır). Ortta hatta transvers 5cm.lik alanın iki ucundan iğne, midüretra hizasında paraüretral alana gelecek şekilde Retzius’a yönlendirilir ve lokal anesteziye devam edilir. Aşağı geçilir. Vajen ön duvarına, üreta altına ve Retzius boşluğuna doğru paraüretral alana da anestezik madde verilir. Pubis kemiğinin hemen üzerinde orta hatta transvers 3 cm insizyon yapılır(obezlerde 4 ya da 5 cm). Yağ dokusu makasla rektus fasyasına kadar disseke edilir. Üretral kateterizasyonu (Foley 18F) takiben üretral meatusa 1 cm uzaktan longitudinal 1,5 cm.lik bir insizyon yapılır ve makasla paraüretral alan yanlara doğru açılır. Özellikle IVS’teki gibi endopelvik fasyayı delen derin disseksiyondan kaçınılır.
Taşıyıcı iğnenin ucundaki deliğe slingin sütürü geçirilir. İğne midüretra hizasında paraüretral alandan pubis arka yüzünü yalayarak orta hattın 2,5 cm lateralinden rektus fasyası üzerine taşınır. Rektus fasyası üzerinde iğnenin çıktığı alanda uçlar arasında 5 cm uzaklığı sağlamak için, insizyon kenarı asistan tarafından ekartörle yana doğru çekilir. Sütür iğneden çıkarılır. İğne çekilir. İşlem diğer yanda tekrarlanır (Şekil 1). Mesane 300 cc SF ile doldurulur. Sistoskopi yapılır. Mesane boşaltılmadan sistoskop çıkarılır. Ortta hattı belirlemek için slingin ortasına bir klemp iliştirilir. Hasta öksürtülür ve sling orta hatta fasya üzerinde hastanın birkaç damla idrar kaçırdığı durumda bağlanır. Sonra cilt altı ve cilt kapatılır. Üretra altındaki insizyon kontinü sütürlerle kapatılır. Hastanın reküren inkontinansı varsa mesane yaralanması olasılığı vardır. Bu hastalarda özellikle çok amaçlı kateterin (Resim1) metal sonda kısmı mesaneye uygulanır ve taşıyıcı iğne paraüretral alandan geçerken kateterle mesane ve üretra diğer yana itilir. İşlem diğer yanda tekrarlanır. Hasta genel anestezi aldıysa yada stres test litototomi pozisyonunda negatifse slingin gerginliğini ayarlamak için çok amaçlı kateterin diğer ucu kullanılır. Kateterin 8 No. Hegar genişliğine uyan buji kısmının sling bağlanırken üretraya rahatça girip çıkması gerekir.

Yöntemin TFS’lere karşı tek dezavantajı 3 cm.lik insizyondur. En önemli avantajı ise ekonomik olması (9 USD) ve standart kit gerektirmemesidir. Bunun yanında MPS’de kullandığımız 2,5 mm çapındaki iğne TVT (5mm) ve IVS (6mm)’de kullanılan taşıyıcılardan daha ince ve daha az travmatiktir. Ucu künt olmadığı için zorlamaya gerek yoktur, organ ve damar yaralanma olasılığı daha azdır. Yanlışlıkla mesaneden geçilirse mesanede oluşturulan yaralanmanın iğne ve sütürün çapının ince olması nedeniyle diğer üreropeksilerle oluşan yaralanmadan daha önemsizdir.

Şekil 2. Singin yandan görünüşü

Kaynaklar
1. Petros P,Ulmsten U. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand. 1990;69 (suppl.153) 41-62.

2. Ulmsten U, Johnson P, Petros PE. Intravaginal slingplasty. Zentralbl Gynakol.1994;116:398-404.

3. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty(IVS). An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol. 1995;29:75-82

4. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7: 81-85.

5. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, Jomaa M, Lanner L, Nilsson CG, Olsson I. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Disfunct. 1998; 9: 210-213.

6. Petros P. The intravaginal slingplasty operation, a minimal invasive technique for cure of urinary incontinence. Aust NZJ Obstet Gynaecol.1996;36:463-471.

7. Petros P. Medium-term follow-up of the intravaginl slingplasty operation indicates minimal deterioration of urinary continence with time. Aust NZJ Obstet Gynaecol.1999;39:354-356.

8. Demirci F, Ozdemir I, Yucel O, Alhan A. A new, simple, safe, effective and cost effective procedure for genuine stress incontinence: midurethral polypropylene sling. Aust NZJ Obstet Gynaecol.2003;

9. Demirci F, Ozdemir I, Alhan A. The midurethral polypropylene sling for stress incontinence: 22-month results of 81 patients. Arch Gynecol Obstet 2005;272:145-50

Makale 1 Adobe Acrobat Dosyası Okumak İçin Tıklayınız.

Makale 2    Microsoft Word Dosyası Okumak İçin Tıklayınız.

Basında MPS    Dosyası Görmek İçin Tıklayınız. Basında MPS      Dosyası Görmek İçin Tıklayınız.

Video (WMV)     Ameliyat Videosunu Görmek İçin Tıklayınız.