Skip to content

Narrow screen resolution Wide screen resolution Auto adjust screen size Increase font size Decrease font size Default font size default color brick color green color
[*]Anasayfa arrow Hekimler İçin arrow Cerrahi Tedavi
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi Yazdır E-Posta
  • PELVİK TABAN FONKSİYON BOZUKLUKLARINDA OPERASYON SEÇİMİ
    (Zeynep Kamil Tıp Bülteni’nde yayınlandı. 2004)
    Prof. Dr. Fuat Demirci
    Pelvis taban bozuklukları üriner ve anal inkontinansa, seksüel disfonksiyona ve genital prolapsususa neden olmaktadır. Pelvisin herhangibir yerinde olan defekt diğerini olumsuz etkilemekte ve varolan tabloyu ağırlaştırmaktadır. Pelvis taban fonksiyon bozuklukları ile ilgi yakınması olan hastalarda pelvis bir bütün olarak değerlendirilmeli, tedavi hastanın yakınması ve muayene bulgularına göre seçilmelidir
    Pelvik tabanın cerrahi tedavi gerektiren bozuklukları:
    • Gerçek stres üriner inkontinans (GSİ) -Ürodinamik stres inkontinans (USI)
    • Anal inkontinans
    • Pelvik organ prolapsusları (POP)   
        o Vajen ön duvar prolapsusu (sistosel/ sistoüretrosel)
        o Vajen arka duvar prolapsusu (rektosel, enterosel)
        o Uterus/ vajinal kaf prolapsusu (apikal/orta hat prolapsusu)
    Gerçek stres üriner inkontinans iki anatomik bozukluk nedeniyle oluşmaktadır; Mesane boynu ve üretranın anatomik desteğinin azalmasına bağlı olarak gelişen,  sistosel yada sistoüretroselin eşlik ettiği mesane boynu hipermobilitesi (Tip I/ II inkontinans). İkinci neden ise hipermobil ya da fikse bir mesane boynunun eşlik ettiği ve daha az görülen üretranın internal sfinkter yetmezliğidir (Tip III inkontinans). Bu olguların bir kısmına sistosel eşlik etmeyebilir. Olgularda preoperatif dönemde sınıflama mutlaka yapılmalıdır. Örneğin, Tip III inkontinans olgularında Burch kolposüspansiyon operasyonu % 33- 54 başarısızlığı getirecektir (1, 2).
    Gerçeks stres inkontinansta cerrahi tedavi:
    • Tip I/ II  GSİ
    Tip I/II GSİ’ta uygulanan operasyonlar retropubik operasyonlar, iğne teknikleri ve TFU’lerdir.
       o Retropubik operasyonlar: Bunlar MMK, Burch kolposüspansiyon ve  paravajinal onarım (PVO) operasyonlarıdır. Burch kolposüspansiyon  operasyonu dünyada halen en yaygın kullanılan, uzun dönem başarı oranı yüksek ve “gold standart” olan bir operasyondur. Sistoseli de düzelten Burch operasyonunun bir üstünlüğü de genellikle histerektomiye aday hastalarda aynı seansta aynı insizyondan uygulanmasıdır. Marshall marchetti Krantz  operasyonu ise artık terkedilmiştir. Paravajinal onarım inkontinansa spesifik bir operasyon değil sistosel/ sistoüretrosel bulgusuyla prezante olan lateral pelvis defektini düzeltmek için yapılan bir operasyondur.
       o İğne süspansiyon teknikleri  (Stamey, Pereyra v.b). Erken dönem başarı oranları ile popüler olan bu operasyonlar geç dönemlerde yüksek başarısızlık nedeniyle günümüzde artık kullanılmamaktadır.
       o Tension-free uretropeksiler (TFU):. Bu operasyonların özelliği slingin mesane boynu yerine midüretra altından geçirilmesidir. Sling üretrayı yukarı kaldırmamakta stres pozisyonda midüretra sling üzerine binmekte ve intraüretral basınç artarak kontinans sağlanmaktadır. En yaygın kullanılan TVT ve  intravajinal slingplastidir (IVS). Tension free operasyonlar geleneksel yöntemlerin bütün olumsuzluklarını ortadan kaldıran ve inkontinans cerrahisinde yeni bir çığır açan minimal invaziv yöntemlerdir. Tension-free vaginal tape TVT son yıllarda giderek öne çıkan ve 1 000.000’dan fazla uygulanan bir operasyondur. Geleneksel inkontinans cerrahisine üstünlüğü, bu yöntemlerin lokal anestezi ile uygulanması (polypropylen slingin mesane boynu yerine midüretral bölüme),  hastanın öksütülerek idrar kaçırmadığı pozisyonda slingin fikse edilmesi ve  aynı gün hastanın taburcu edilmesidir. Tension-free uretropeksi operasyonlarında, operasyon sırasında hasta öksürtülerek ve/ veya Valsalva yaptırılarak sling tespit edildiği için üriner retansiyon olmamaktadır. Bu özellikler yöntemin komplikasyonlarını azaltmaktadır. Ayrıca, hasta aynı gün taburcu edilebilmektedir ve uzun dönem başarı oranları % 95’in üzerindedir (3, 4). Tension free operasyonlar transobturator yoldanda uygulanmaya başlamışlardır. Bu yolun üstünlüğü Retzius boşluğuna girilmemesi ve buna bağlı damar ve barsak komplikasyonlarının olmamasıdır. Henüz uzun dönem sonuçları yayınlanmamıştır. TFU operasyonların tek dezavantajları 250 ile 1000 USD arasında olan standart kit gereksinimidir. Klinik pratiğimizde bu operasyonları uygularken ciddi bir biçimde hastaların standart kiti karşılayamama sorunu ile karşılaştık. Bu noktadan hareketle ucuz, etkili, basit ve güvenilir bir yöntem geliştirdik.  Midurethral polypropylen sling (MPS) adını verdiğimiz ve 9 USD’a malolan yöntemde, lokal anestezi kullanarak 7.5 cm uzunluğunda 1 cm genişliğinde bir Polypropylene slingi Polypropylene sütürlerle uzatarak bunları taşıyıcı bir iğne ile pubis üzerindeki 3 cm.lik insizyona (rektus fasyası üzerine) taşıdık. Uyguladığımız ilk 10 olgunun 6 aylık sonuçları ile yöntemi tanımladık (5). Şimdiye kadar 110’dan fazla olguya uyguladığımız operasyonun 81’inin  22 aylık sonuçları TVT ve intravaginal slingplasty (IVS) sonuçlarıyla benzerdir (6). Operasyonun tek dezavantajı pubis üzerinde 3 cm.lik insizyondur.
    • Tip III GSİ (ISD: İnternal sfinkter yetmezliği) tedavisi:
         o Pubovajinal sling
         o TFU
         o Perirüretral enjeksiyon
         o Artifisyel sfinkter
    Tip III inkontinansın tedavisinde kullanılan pubovajinal sling operasyonları hipermobil ve fiks mesane boynu olan hastalara uygulanabilmektedir ve uzun dönem başarı oranları yüksektir (7). İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonları, özellikle üriner retansiyon Burch kolposüspansiyondan daha fazladır. Bunun nedeni Tip III inkontinans olgularının büyük çoğunluğunu nüks, obez ve radyoterapi görmüş hastaların oluşturması ve slingin mesane boynuna uygulanmasıdır. Günümüzde pubovajinal sling operasyonları yerlerini TFU’lere bırakmışlardır. Pubovajinal sling endikasyonları yalnızca mesane boynu fiks Tip III inkontinans olguları ile sınırlanmasına karşın bu olgularda da TVT başarı oranlarının yüksek olduğunu bildiren çalışmalar vardır (8). Periüretral enjeksiyon (teflon, kollajen, slikon v.b) Tip III inkontinansı olan mesane boynu mobilitesi olmayan olgularda uygulanmaktadır. Avantajı lokal anestezi altında uygulanması ve komplikasyonların minimal olmasıdır. Dezavantajı ise uzun dönem başarı oranlarının düşük olmasıdır.
    Genital prolapsusun tedavisi:
    • Vajen ön duvar prolapsusları
        o Santral defekt (sistosel) 
              Kolporafi anterior:Pelvik tabanın santral defekti ile oluşan sistoselin tedavisi kolporafi anterior operasyonudur.
               Burch kolposüspansiyon: Burch kolposüspansiyon operasyonu sistoseli olan olgularda sistoseli de düzeltmektedir. Geniş sistoseli olan olgularda operasyon 2 yerine 3 sütürle yapılmalıdır.
         o Lateral (paravajinal) defekt (sistosel/ sistoüretrosel)
               Paravajinal onarım (vajinal /abdominal):  Lateral defektle oluşan sistosel veya sistoüretroselin tedavisi retropubik veya vajinal yolla yapılan PVO’dır. Tedavisi farklı olduğu için sistoselin nedeninin mutlaka ortaya konulması gerekir. Vajen yan duvarları üçte bir orta hatta over pensleri ile yükseltildiğinde, sistosel düzeliyorsa lateral defekt düşünülmelidir. Paravajinal onarımda bilateral olarak pelvis yan duvarından ayrılan endopelvik fasya arcus tendineusa, iskial spinden pubis altucuna kadar separe sütürlerle tespit edilmektedir. Paravajinal onarım eşlik eden GSİ’da düzeltmektedir. Eğer hastada paravajinal defekt var ve PVO yerine kolporafi anterior yapılırsa sistosel nüksetmektedir (9).
    • Vajen arka duvar prolapsusu/ Enterosel tedavisi (kuldoplasti)
         o Vajinal yol  
             McCall
         o Abdominal yol 
              Modifiye McCall
              Moschcowitz, hemi-Moschcowitz
              Halban
    Kuldoplasti vajinal (McCall) veya abdominal yoldan (Modifiye McCall) sakrouterin ligamentlerin yaklaştırılması, Douglasın abdominal yoldan tek (Moschcowitz) veya iki yanda (Hemi-Moschcowitz) sirküler sütürlerle aşağıdan yukarıya kapatılması ya da önden arkaya paralel sütürlerle (Halban) kapatılmasıdır.
    • Apikal defekt: Uterus/ vajinal kaf prolapsusu
           o Sakrospinöz fiksasyon
           o Abdominal sakrokolpopeksi
           o Abdominal serviksopeksi (uterus korunmak isteniyorsa)
           o Kolpoklezis/ Kolpektomi
    Uterus/ vajinal kaf prolapsusunda cerrahi yaklaşımda vajinal veya abdominal yol seçilir.
    Sakrospinöz fiksasyon vajinal yoldan vajen kafının bilateral  veya yalnızca sağ tarafta sakrospinöz ligamente fikse edilmesidir. Bilateral veya unilateral ligamente tespit sonuçları aynıdır.  Bu nedenle unilateral yapılmaktadır. Bu operasyon  prolapsusu olan olgularda vajinal histerektomiyi takiben de yapılabilir.
    Abdominal sakrokolpopeksi/ serviksopeksi vajen kafı ya da uterusu olan olgularda serviksin bir mesh aracılığı ile sakruma fikse edilmesidir. Operasyona kuldoplasti ve pelvis ön kompartman desteğinin de (Burch, PVO) eklenmesi gerekir.
    Vajinal yol başarı oranı abdominal yoldan düşüktür ama operasyon süresi kısa, morbidite ve komplikasyon oranları daha azdır (10). Yaşlı, medikal kapasitesi sınırlı ve vajinal kapasitesi uygun hastalarda vajinal yol tercih edilebilir.
    • Arka duvar prolapsusu: Rektosel
          o Kolporafi posterior : Kolporafi posterior operasyonunda amaç defek oluşan rektovajinal fasyanın onarılmasıdır. Defekt büyükse sentetik meshlerin kullanılması başarıyı artırmaktadır.
    Pelvis taban bozukluklarına  sıklıkla eşlik eden anal inkontinans her hastada mutlaka sorgulanmalı varsa operasyonlara anal sfinkteroplasti, levatorların yaklaştırılması ve “perineal body” onarımı eklenmelidir.
    Hastanın ürojinekolojik değerlendirilmesinde, temel şikayetinin yanısıra pelvis bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Pelvik taban bozukluklarına yönelik “site specific” cerrahi prensibiyle operasyonlar kombine edilmelidir.

Hangi hastaya hangi tip cerrahi?
• Sistosel (santral defekt)    Kolporafi anterior
• Sistosel/ sistouretrosel (lateral defekt)  Paravajinal onarım (vajinal/retropubik)
• Tip I/ II GSİ sistosel var başka patoloji yok
  Burch kolposüspansiyon
  TFU + kolporafi anterior
• Tip III inkontinans
Mesane boynu hipermobil   TFU
Mesane boynu fikse      Pubovaginal sling
                                      Periüretral enjeksiyon
• Lateral pelvis defekti   Paravajinal onarım (vajinal /retropubik) 
• Vajinal kaf prolapsusu    Sakrospinöz fiksasyon
                                          Abdominal sakropeksi
• Uterus prolapsusu (ut. korunma isteği)Abdominal servikopeksi 
• TAH planlanıyor GSİ var   TAH + Burch kolposuspansiyon
• Vajinal histerektomi (VH)  planlanıyor GSİ var   VH +TFU  veya VH +          Burch kolposuspansiyon
• Vajinal histerektomi planlanıyor uterus desensusu var   
     VH + TFU veya VH + Burch         kolposuspansiyon ve sakrospinöz fiksasyon
Postmenopozal dönemde yaşlı, uzun süreli anestezi ve operasyonu kaldıramayacak hastalarda alternatif operasyonlara göre morbiditesi ve komplikasyon oranları düşük operasyonlar tercih edilmelidir. Gerçek stres inkontinansı varsa TFU, uterus prolapsusunda kolpoklezis/kolpektomi yada vajinal histerektomi ve sakrospinöz ligament fiksasyonu yapılmalıdır. Kaf prolapsusunda sakrospinöz fiksasyon tercih edilmelidir.
Referanslar
1. Koonings PP, Bergman A, Ballard CA. Low urethral pressure and stress urinary incontinence in women: risk factor for failed retropubic surgical procedures. Urology 1990; 36:245-8.
2. Sand PK, Bowen LW, Panganiban R, Ostergard DR. The Low pressure urethra as a factor in failed urethropexy. Obstet Gynecol. 1987;69;399-403.
3. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow-up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br. J. Obstet. Gynecol. 1999; 106: 345–350.
4. Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U. Long-term results of the tensin-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12 (Suppl. 2) S5–S8
5. Demirci F, Ozdemir I, Yucel O, Alhan A. A new, simple, safe, effective and cost effective procedure for genuine stress incontinence: midurethral polypropylene sling. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2003;43: 58-60.
6. Demirci F, Ozdemir I, Alhan A.  The midurethral polypropylene sling for stress incontinence: 22-month results of 81 patients. Arch Gynecol Obstet. 2004 (in press)
7. Leach G, Dmocowsk R, Appell R,  Blaivas J, Hadley HR,Luber KM. Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol. 1997; 158: 875–880
8. Rardin CR, Kohli N, Miklos JR, Rosenblatt PL, Moore RD, Strohsnitter C. Tension-free vaginal tape for intrinsic sphincter deficiency without urethral hypermobility 
Obstetrics & Gynecology. 2003: 101 (Suppl 1) S11
9. Richardson AC. Paravaginal repair. Hurt WG. In:Urogynecologic Surgery. Ed, Maryland. Aspen Publishers. 1992:73-80
10. Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1418-1421

 

Kalamış Fener Cad. Billur Apt. No:5/15 (BP bitişiği)  Kadıköy / İstanbul  -  Tel  :216 3385502  Faks : 216 3306814   Cep  : 532 213 72 91  Bu e-posta adresi spam korumalıdır. Lütfen JavaScriptleri etkinleştirin.