Nedir?
Kişinin kontrolu dışında oluşan, sosyal ve/veya hijyenik problem yaratan idrarı tutatmama (kaçırma) durumudur
Nasıl oluşur?
Üç şekilde ortaya çıkmaktadır
a. Stres tipi (stres inkontinans): öksürme, hapşırma, ıkınma, ve zorlanma gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda görülen idrar kaçırmadır. Nedeni mesane tabanı ve üretranın anatomik desteğinin zayıflamasıdır.
b. Sıkışma tipi(Urge inkontinans-sıkışma inkontinansı): sıklıkla suyla ilgili işler yaparken şiddetli idrar yapma isteği ile birlikte ve tuvalete giderken idrar kaçırma şeklinde olan tipidir Nedeni mesanenin idrarla dolarken ani olarak kasılmasıdır. Hastaların büyük çoğunluğunda neden bilinmemektedir. Bir kısmında diyabet, parkinson,demans ve multipl skleroz gibi kronik hastalıklar görülür.
c. Karma (Mikst inkontinans): inkontinans ise ikisinin bir arada olmasıdır.
Nedenleri ve risk faktörleri
-Yaş: Yaş ilerledikçe pelvis taban ve mesane fonksiyonlarını olumsuz etkileyen hastalıkların ortaya çıkması idrar kaçırma olasılığını artırmaktadır
-Doğum: Çok sayıda doğum yapma, iri bebek doğurma, müdehaleli doğum yapma, zor doğum yapma ve kendi kendine doğum yapma idrar kaçırma olasılığını artırmaktadır.
-Menopoz: Östrojen hormonunun azalmasına bağlı olarak destek dokusu zayıflamaktadır. Ayrıca yaşın artmasınında bu çağda inkontinansın ortaya çıkmasını etkilediği düşünülmektedir.
-Obezite: Aşırı kilolularda idrar kaçırma daha fazla görülmektedir. Aşırı kilo operasyonun başarısını da düşürmektedir.
-Irk: Beyaz ırkta sarı ve siyah ırktan daha fazla idrar kaçırma görülür. Bu pelvis taban kaslarının bu ırklarda daha güçlü olmasına bağlanmış
-Kalıtımsal nedenler: Bazı kadınlarda vücucun bağ dokusu daha gevşektir. Normal eklemleri gevşek olan kadınlarda inkontinans fazla bulunmuştur.
-Sigara içme: İdrar kaçırma sigara içenlerde 2-3 kat daha fazla görülür.
-Kabızlık: Büyük abdest yaparken ıkınma pelvis tabana binen yükü artırmaktadır.
-Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (bronşit, astım v.d): Benzer bir mekanizma ile sürekli oksürme karın içi basıncı ve pelvise binen yükü artırmaktadır.
-Histerektomi: Etkisi tartışmalıdır.
Ayrıca diyabet, multipl skleroz, parkinson ve omurilik yaralanmalarında da idrar kaçırma sık görülür
Hastanın değerlendirilmesi
Hasta bu konuda yetkinleşmiş bir uzman tarafından değerlendirilmelidir. Önce hastaya işeme alışkanlıklarını not ettiği 3-4 gün süreli üriner günlük tutturulur ve takiben kapsamlı soruları içeren bir sorgulama formu doldurulur. Pelvis tabanın, vajenin, anal fonksiyonların değerlendirildiği detaylı bir jinekolojik muayene yapılır. Enfeksiyon araştırmak için idrar tahlili ve kültürü yapılır. Daha sonrada stres test ve ped test dediğimiz inkontinansı objektif gösteren testler yapılır. Bunların sonucuna göre idrar torbasının fonksiyonlarını değerlendiren ürodinami denilen testler ile idrar kaçırmanın hangi koşullarda oluştuğu ve tipi belirlenir.
Tedavi Biçimleri
Konservatif Tedavi
Biofeedback
Biofeedback fizyolojik olayların hasta tarafından görsel yada işitsel olarak algılanmasıdır. Vajene yerleştirilen bir perineometri aleti yada EMG ile çalışan bir probla hasta pelvis tabanını ne kadar kastığını ya ekranda görür ya da sesini duyar. Bu şekilde ne kadar kasması gerektiğini algılar.
Vajinal konlar
Ağırlıkları 20 ile 90 gram arasında değişen vajinal konları hasta sırayla en hafifinden ağırına doğru dereceli olarak vajeninde tutmaya çalışır.
Pelvis kasları izometrik olarak çalıştırır.
Hasta kendi kendine uygular
Pelvik taban egzersizleri (Kegel)
İlk kez 1948’de Kegel tarafından tanımlanmıştır. Bu hareketi öğretmek için idrarı tutmak için yapılan hareketi hastanın yapması istenir. Hasta bu hareketi yaparak pelvis tabanı kastığında mesane tabanı ve kaslar bir miktar yükselir.
İdrar yaparken tutma hareketini yalnızca kasmayı öğrenmek için yapmalı, idrar yaparken egzersiz yapılmamalıdır. Hasta çalıştıracağı kasları bulmak için vajeninde bir tampon olduğunu hayal etmeli ve onun düşmesini engellemek için kaslarını kasmalıdır. Kastığı kaslar egzersiz yaptırması gereken kaslardır. Egzersiz doğru yapılmazsa pelvik organ prolapsusuları artabilir.
Pelvik egzersizleri yaparken amaç hafif hareketlerle başlayıp dereceli bir biçimde artırarak etkili harekete ulaşmaktır. Bu egzersizler herhangi bir yerde ve zamanda yapılabilir. Önemli olan hastanın bu hareketleri yaşamının ayrılmaz bir parçası ve alışkanlığı haline getirmektir. Düzenli yapılırsa Kegel egzersizleri 6. ayda pelvis tabanı etkin hale getirmektedir
Kegel egzersizlerini uygulama
• I. hafta: Pelvis kaslarınızı 5 dakika süreyle 6 saniye kasınız ve 6 saniye gevşetiniz (toplam 12 saniye). Her hareket toplam 12 saniye (1 dakikada 5 kontraksiyon) sürmelidir. Günde 3 kez 25 kasma hareketini yapınız (toplam 75).
• 2.hafta: Pelvis kaslarınızı 10 dakika süreyle 12 saniye içinde 6 saniye (dakikada 5 kez) olmak üzere toplam 50 kez kasınız. Her gün 3 kez tekrarlayınız (toplam 150 kez).
• 3.hafta: Pelvis kaslarınzı 15 dakika süreyle 12 saniye içinde 6 saniye olmak üzere toplam 75 kez kasınız. Her gün 3 kez tekrarlayınız (toplam 225 kez).
• 4-24 hafta: Pelvis kaslarınızı 20 dakika süreyle 12 saniye içinde 6 saniye olmak üzere 100 kez kasınız. Her gün 3 kez tekrarlayınız (toplam 300 kez)
• 24 haftadan sonra: Günde 3 kez 10 dakika süreyle yada 2 kez 15 dakika süreyle günde toplam 150 olacak şekilde kasınız.
FES
Çok düşük doz elektirik akımı veren ve vajen içine yerleştirilen bir prob pelvis taban ve idrar torbası kaslarını aralıklı olarak kasarak kuvvetlendirir ve istem dışı kasılmaları önler. Her tip idrar kaçırmada başarı sağlanılır. Ürodinami sonucunda uygun görülen hastalara uygulanır. Ayrıca hastaların kendi kullanımları için portabl makinelerde vardır. Doz ve süre hastaya göre ayarlanmaktadır. Genellikle haftada 2 kez her seansı 20 dakika süren 6-8 haftalık süreyle yapılır. Pelvik organ sarkmalarında, gebelikte, vajinal atrofi, vajinal enfeksiyon, kardiak aritmi ve kalp pili olanlarda FES uygulanmaz.
İDRAR KAÇIRMADA MANYETİK TEDAVİ-MANYETİK SANDALYE
(Ekstrakorporal manyetik innervasyon: ExMI)
Karın boşluğunun alt kısmını pelvis tabanı dediğimiz bir kas tabakası oluşturur. Bu kas tabakası karın içi organların dışarı çıkmasını engellediği gibi idrar yapma, dışkılama ve vajen fonksiyonlarını da sağlar. Kadınlarda bu kas tabakasının çeşitli nedenlerle zayıflaması ve aşağı doğru sarkmasıyla birlikte idrar kaçırma, gaz yada büyük abdesti tutamama ve cinsel fonksiyon bozuklukları oluşur. Pelvis tabanın fonksiyon bozuklukları hastanın şikayetlerine bağlı olarak ya operasyonla ya da fizik tedavi ve egzersiz gibi konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Konservatif tedavi yöntemlerinde amaç pelvis kaslarının güçlenmesini sağlamaktır. Ayrıca, Hastanın eğitimi, konuyla ilgili bilgilendirilmesi, tedaviye uyumu ve katılımı başarıyı artırmaktadır.
Ekstrakorporal manyetik innervasyon (ExMI) adı verilen manyetik dalgalarla tedavide pelvis taban kasları ve sinirleri aralıklı olarak manyetik dalgalarla uyarılmaktadır. Kaslar her manyetik dalgada kasılır ve sonrasında gevşer. Hasta tedavi süresince pelvis kaslarının kasılıp gevşediğini hisseder. Bu uyarı üretral ve anal sfinkter fonksiyonlarını artırır, mesane kasılmasını azaltır ve pelvik taban kaslarını güçlendirir. Hastaya diğer konservatif tedavi yöntemlerindeki gibi vajene ya da rektuma herhangi bir prob (alet) uygulanmaz. Hasta bir sandalyede 20-30 dakika süreyle elbiseleri ile oturur. İdrar kaçırmaya, gaz ve büyük abdest kaçırmada eşlik ediyorsa bu şikayetlerde tedavi sonrasında düzelmektedir.
Çok yeni bir tedavi yöntemi olan manyetik sandalyenin herhangi bir yan etkisi yoktur. Haftada 2 kez 8-10 hafta uygulanmaktadır. Görevli hemşire tarafından doktorun öngördüğü şekilde uygulanır. Literatürde başarı oranları oldukça yüksektir (%60-80). Her tip idrar kaçırmada etkilidir.
Tedavide düşük ve yüksek frekanslı dalgalar kullanılmaktadır. Hasta sandalyede oturduğu süre içinde ilgili bölgede hafif bir titreşim yada dalgaların çarpma hissini duyabilir, hatta pelvik kasların kasıldığını hissedebilir. Tedavi sırasında ve sonrasında ağrı duyumaz. Tedavi biçimi hastanın şikayetine göre mutlaka hekim tarafından düzenlenmelidir. Tedavi sonrası hastanın yaşamı üriner günlük, ped test, stres test ve ürodinami bulgularına göre yeniden düzenlenmelidir. Hasta pelvik ve ürogenital sistem fonksiyonları bakımından bilgilendirilmelidir. Manyetik tedavinin hekim tarafından öğretilen pelvik taban egzersizleriyle desteklenmesi başarıyı artırmaktadır.
Manyetik tedavi yalnızca inkontinansta değil, orgazm problemlerinde, cinsel fonksiyon bozukluklarında gaz ve dışkı kaçırmada, gece idrar kaçırmada, hatta erkeklerde ereksiyon sorunlarında ve prostat ameliyatları sonrası idrar kaçırmada da uygulanmaktadır.
Manyetik sandalye RİA’ı, kalça protezi, kalp pili ve ciddi aritmisi olanlarda kullanılmamalıdır.
MANYETİK TEDAVİ İLE İLGİLİ YAYINLAR
1. Yokoyama T, Fujita O, Nishiguchi J, Nozaki K, Nose H, Inoue M, Ozawa H, Kumon H. Extracorporeal magnetic innervation treatment for urinary incontinence. Int J Urol. 2004 Aug;11(8):602-6.
2. Yokoyama T, Nishiguchi J, Watanabe T, Nose H, Nozaki K, Fujita O, Inoue M, Kumon H. Comparative study of effects of extracorporeal magnetic innervation versus electrical stimulation for urinary incontinence after radical prostatectomy. Urology. 2004 Feb;63(2):264-7.
3. Bergman J, Robertson JR, Elia G. Effects of a magnetic field on pelvic floor muscle function in women with stress urinary incontinence. Altern Ther Health Med. 2004 May-Jun;10(3):70-2
4. Hunter KF, Moore KN, Cody DJ, Glazener CM. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2004(2):CD001843. Review.
5. Shafik A. Treatment of urinary and fecal incontinence with functional magnetic stimulation. Urology. 2004 Jan;63(1):210; author reply 210-1.
6. Unsal A, Saglam R, Cimentepe E. Extracorporeal magnetic stimulation for the treatment of stress and urge incontinence in women--results of 1-yea r follow-up. Scand J Urol Nephrol. 2003;37(5):424-8.
7. Galloway NT, El-Galley RE, Sand PK, Appell RA, Russell HW, Carlin SJ. Update on extracorporeal magnetic innervation (EXMI) therapy for stress urinary incontinence. Urology. 2000 Dec 4;56(6 Suppl 1):82-6.
8. Carlan SJ, Russell H, Shelnutt J, Peppy T, Griggs B. Extracorporeal magnetic innervation (EXMI) therapy in the treatment of urinary incontinence in women: results from a single center. J Am Geriatr Soc. 2000 Apr;48(4):456. No abstract available.
9. Galloway NT, El-Galley RE, Sand PK, Appell RA, Russell HW, Carlan SJ. Extracorporeal magnetic innervation therapy for stress urinary incontinence. Urology. 1999 Jun;53(6):1108-11.
10. Wiesner A, Jost WH. Electrophysiologic testing of pelvic floor: some remarks. Dis Colon Rectum. 2002 May;45(5):708-10; author reply 709-10.
11. Giordano P, Wexner SD. The assessment of fecal incontinence in women.J Am Coll Surg. 2001 Oct;193(4):397-406. Review.
12. Carlan SJ, Russell H, Shelnutt J, Peppy T, Griggs B. Extracorporeal magnetic innervation (EXMI) therapy in the treatment of urinaryincontinence in women: results from a single center. J Am Geriatr Soc. 2000 Apr;48(4):456.
13. Shafik A. Suppression of uninhibited rectal detrusor by functional magnetic stimulation of sacral root. J Spinal Cord Med. 2000 Spring;23(1):45-50.
14. Voorham-van der Zalm PJ, Pelger RC, Stiggelbout AM, Elzevier HW, Lycklama a Nijeholt GA. Effects of magnetic stimulation in the treatment of pelvic floor dysfunction. BJU Int. 2006 May;97(5):1035-8
15. Chen SY, Lin FS, Shen KH, Chen KC, Xiang P. Non-invasive therapeutics in female urinary incontinence by extracorporeal magnetic innervation (ExMI)Hu Li Za Zhi. 2005 Jun;52(3):53-8
16. Bolukbas N, Vural M, Karan A, Yalcin O, Eskiyurt N Effectiveness of functional magnetic versus electrical stimulation in women with urinary incontinence. Eura Medicophys. 2005 Dec;41(4):297-301.
17. Thornton MJ, Kennedy ML, Lubowski DZ. Extracorporeal magnetic stimulation of the pelvic floor: impact on anorectal function and physiology. A pilot study. Dis Colon Rectum. 2005 Oct;48(10):1945-50.
Peserler
Inkontinans ve prolapsus için ayrı ayrı ve birlikte uygulanan ve uzun süre vajende kalabilen silikon peserler kullanılabilir
Cerrahi Tedaviler
Burch Kolposüspansiyon
Burch kolposüspansiyon operasyonu 1961 yılında Burch tarafından tanımlanmıştır. Burch kolposüspansiyon operasyonu dünyada halen en yaygın kullanılan, uzun dönem başarı oranı yüksek ve “gold standart” olan bir operasyondur. Sistoseli de düzelten Burch operasyonunun bir üstünlüğü de genellikle histerektomiye aday hastalarda aynı seansta aynı insizyondan uygulanmasıdır.
Operasyon tekniği: karın alt kısmından 7-10 cm enine bir kesi yapılarak mesane önündeki boşluğa (Retzius) girilmektedir. Operatör baskın olmayan elinin 2 parmağını vajene sokar ve vajen ön duvarını öne ve yukarı doğru yükseltir. Pelvis taban üzerindeki yağ dokuları ayrıştırıldıktan sonra diğer eliyle vajen ön duvarının her iki yanına puboservikal fasyaya 2 adet sütür koyar. Bu sütürler daha sonra Cooper ligament dediğimiz bağlara her iki yanda asılır ve böylece pelvis tabanı, mesane boynu ve mesane bir miktar yukarı ve öne kaldırılır. Gevşeyerek aşağı doğru kayan mesane boynu yukarı çekildiği için karın içi basıncından etkilenir ve hasta öksürüp aksırdığında idrar kaçırmaz.
Burch kolposüspansiyon operasyonu uzun dönem başarı oranları da çok yüksektir (% 70- 80). Günümüzde inkontinansta Burch ve tension free sling operasyonları kullanılmaktadır.
Tension-free sling operasyonları
TVT ve IVS
Tension-free slingler (TFS)(TVT,IVS, Safyre v.d) Bu operasyonların özelliği kurdela şeklinde bir sentetik materyalin (sling) üretra altından geçirilerek karın ön duvarı kaslarına fikse edilmesidir. Sling üretrayı yukarı kaldırmamakta hastanın karın içi basıncı arttığında üretra sling üzerine binmekte ve üretra içi basınç artarak hastanın idrar kaçırması engellenmektedir. En yaygın kullanılan tension-free vaginal tape (TVT) ve intravajinal slingplastidir (IVS). Tension free operasyonlar geleneksel yöntemlerin bütün olumsuzluklarını ortadan kaldıran ve inkontinans cerrahisinde yeni bir çığır açan minimal invaziv yöntemlerdir. Tension-free vaginal tape TVT son yıllarda giderek öne çıkan ve 1 000.000’dan fazla uygulanan bir operasyondur. Geleneksel inkontinans cerrahisine üstünlüğü, bu yöntemlerin lokal anestezi ile uygulanması, hastanın öksütülerek idrar kaçırmadığı pozisyonda slingin tespit edilmesi ve aynı gün hastanın taburcu edilmesidir. Tension-free sling operasyonlarında, operasyon sırasında hasta öksürtülerek ve/ veya Valsalva yaptırılarak sling tespit edildiği için operasyon sonrası idrar yapamama problemiyle karşılaşılmamaktadır. Bu özellikler yöntemin komplikasyonlarını azaltmaktadır. Ayrıca, hasta aynı gün taburcu edilebilmektedir ve uzun dönem başarı oranları % 95’in üzerindedir. Bu operasyonların tek dezavantajları 250 ile 1000 dolar arasında standard malzeme gerektirmeleridir.
Bu operasyonlar basit görülmekle birlikte mutlaka bir öğrenim süresi gerektirmektedir. Örneğin TVT’i üreten Ethicon firmasının kendi rakamlarına göre 160.000 uygulamada barsakların delinmesi yada damar yaralanması nedeniyle 4 ölüm meydana gelmiştir.
MPS (Prof. Dr. Fuat Demirci)
MİDÜRETRAL POLYPROPYLENE SLİNG OPERASYONU (MPS)
Doç. Dr. Fuat Demirci tarafından tanımlanmıştır. İlişkil ayınlar ve teknik detaylar aşağıdadır.
1. Demirci F, Ozdemir F, Yucel O, Alhan A. A new, simple, safe, effective and cost effective procedure for genuine stress incontinence: Midurethral polypropylene sling. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 2003;43:58-60
2. Demirci F, Ozdemir I, Alhan A. The midurethral polypropylene sling for stress incontinence: 22-month results of 81 patients. Arch Gynecol Obstet. 2004 (in press)
Gerçek stres inkontinans cerrahi tedavisinde tension-free slingler (TFS) bir devrim yaratmıştır. Geleneksel cerrahi tedavilerden olan ve en yaygın kullanılan Burch kolposüspansiyon ve Pubovajinal sling (mesane boynu) operasyonlarının olumsuz yanlarını ortadan kaldırmışlardır. Bunlar genel anestezi gereksinimi, intraoperatif morbidite ve komplikasyonlar, hastanede kalma zorunluluğu ve üriner retansiyondur. Ayrıca TFS’lerin Tip III inkontinans (internal sfinkter yetmezliği) tedavisinde de başarılı olması Burch kolposüspansiyon operasyonuna üstünlüğüdür.
Tension-free sling operasyonları 1990’da Petros ve Ulmsten tarafından geliştirilen ve üriner inkontinansın anatomik patolojisini açıklayan “integral teori”ye dayandırılmaktadır (1). Bu teoriye göre puboüretral ligament kontinans mekanizmasında önemli rol oynar. Normal kontinan kadınlarda stres sırasında midüretra bu ligament tarafından desteklenir Levator plate ve mesanenin aşağı doğru hareket etmesiyle midüretra kıvrılır ve intraüretral basınç artarak kontinans sağlanır. Puboüretral ligamentin gevşediği durumlarda midüretra da aşağı hareket eder bu mekanizma çalışmaz, intraüretral basınç artmaz ve gülme, öksürme gibi durumlarda hasta idrar kaçırır.
Tension-free sling operasyonlarında amaç midüretrayı destekleyen “yeni bir puboüretral ligament” yapmaktır. Polypropylenden yapılan bu bant midüretra altından geçirilir ve rektus fasyasına fikse olur. Bant üretrayı yukarı kaldırmaz diğer inkontinans cerrahilerinden farklı olarak yalnızca stres pozisyonda çalıştığı için gevşek bırakılır. Üriner retansiyona neden olmaz (Şekil1).
İntegral teoriyi ve TFS operasyonlarını birlikte tanımalyan Petros ve Ulmsten’in yolları daha sonra ayrılmıştır (2,3). Ulmsten yöntemine tension-free vaginal tape (TVT)(4,5) Petros ise intravaginal slingplsty (IVS) adını vermiştir (6,7). TVT önce Avrupa’da çok yaygın kullanılmaya başlanmış ve yakın zamanda FDA onayından sonra ABD’de de kullanımı hızla artmaktadır. Günümüzde 250.000’den TVT fazla uygulama yapılmış ve başarılı beş yıllık uzun dönem sonuçlarının da (% 90’ın üzerinde) yayınlanması ile giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Intravaginal slingplasty’nin ise yeni dizayn edilmiş ekipmanı ve TVT’ye göre görece ekonomik set ücreti ile kullanımı giderek artmaktadır (Ülkemizde TVT : 450 USD, IVS: 250 USD).
Üstün özellikleri ile 21.yüzyılın inkontinans cerrahisi olan TFS’lerin en önemli dezavantajı endüstriye bağımlı “standart set” gereksinimidir. Ülkemizin ekonomik durumu da göz önüne alındığında bu durum daha da önem kazanmaktadır. Bu noktadan hareketle ucuz, etkili, güvenilir, basit ve tekrar kullanılabilir bir yöntem bulmak için çalışmalara başladık. Geliştirdiğimiz 9 USD maliyeti olan yöntemi tanımlayıp standardize ettik ve Sciences Citation Index (SCI)’te yer alan uluslararası bir dergide 10 hastanın ortalama 6 aylık sonuçlarını yayınladık (8). Daha sonra 81 hastanın ortalama 22 aylık sonuçlarını yayınladığımız (9) Ocak 2005 itibariyle 110’dan fazla hastaya uyguladığımız ve sonuçları TFS operasyonları ile benzer olan operasyon yöntemimizin detayları aşağıdadır.
Ekipman:
Taşıyıcı iğne(Aygün®)
Kendi geliştirdiğimiz ucu 2,5 çapında, sap kısmı ile ucu arasında 90º ye yakın açı olan, arkaya doğru giderek genişleyen ve kontrollü tutmayı sağlayan sapıyla sonlanan paslanmaz çelik iğne. Açısı pubis eğimine uygundur(Resim 1).
Çok amaçlı kateter (Aygün®)
Kendi gelitirdiğimiz bir ucu mesaneyi boşaltmak ve mesaneye pozisyon vermek için kullanılan diğer ucu No. 8 Hegar buji gibi kullanılan paslanmaz çelik kateter (Resim 1).
Slingin hazırlanması
15X15 cm Polypropylen mesh 7,5X1 cm boyutlarında 30 eşit parçaya ayrılır. 7,5 X 1 cm.lik bantın her iki ucu bir miktar konik şekle gelecek şekilde kesilir. Her iki uç 1 adet No.1 polypropylene sütür kullanılarak uzatılır (Resim 1).
Resim 1. Taşıyıcı iğne, polypropylene sling ve çok amaçlı kateter Operasyon
Hasta litotomi pozisyonunda operasyon için hazırlanır. Fentanyl (0.05 mg) ile sedasyonu takiben pubis kemiğinin hemen üzerinde transvers olarak orta hatta 7 cm.lik alana rektusun fasyasını da içine alacak şekilde lokal anestezi uygulanır (40 ml % 2’lik lidocaine, 80 ml SF ile sulandırılır ve içine 0.5 mg adrenalin katılır). Ortta hatta transvers 5cm.lik alanın iki ucundan iğne, midüretra hizasında paraüretral alana gelecek şekilde Retzius’a yönlendirilir ve lokal anesteziye devam edilir. Aşağı geçilir. Vajen ön duvarına, üreta altına ve Retzius boşluğuna doğru paraüretral alana da anestezik madde verilir. Pubis kemiğinin hemen üzerinde orta hatta transvers 3 cm insizyon yapılır(obezlerde 4 ya da 5 cm). Yağ dokusu makasla rektus fasyasına kadar disseke edilir. Üretral kateterizasyonu (Foley 18F) takiben üretral meatusa 1 cm uzaktan longitudinal 1,5 cm.lik bir insizyon yapılır ve makasla paraüretral alan yanlara doğru açılır. Özellikle IVS’teki gibi endopelvik fasyayı delen derin disseksiyondan kaçınılır.
Taşıyıcı iğnenin ucundaki deliğe slingin sütürü geçirilir. İğne midüretra hizasında paraüretral alandan pubis arka yüzünü yalayarak orta hattın 2,5 cm lateralinden rektus fasyası üzerine taşınır. Rektus fasyası üzerinde iğnenin çıktığı alanda uçlar arasında 5 cm uzaklığı sağlamak için, insizyon kenarı asistan tarafından ekartörle yana doğru çekilir. Sütür iğneden çıkarılır. İğne çekilir. İşlem diğer yanda tekrarlanır (Şekil 1). Mesane 300 cc SF ile doldurulur. Sistoskopi yapılır. Mesane boşaltılmadan sistoskop çıkarılır. Ortta hattı belirlemek için slingin ortasına bir klemp iliştirilir. Hasta öksürtülür ve sling orta hatta fasya üzerinde hastanın birkaç damla idrar kaçırdığı durumda bağlanır. Sonra cilt altı ve cilt kapatılır. Üretra altındaki insizyon kontinü sütürlerle kapatılır. Hastanın reküren inkontinansı varsa mesane yaralanması olasılığı vardır. Bu hastalarda özellikle çok amaçlı kateterin (Resim1) metal sonda kısmı mesaneye uygulanır ve taşıyıcı iğne paraüretral alandan geçerken kateterle mesane ve üretra diğer yana itilir. İşlem diğer yanda tekrarlanır. Hasta genel anestezi aldıysa yada stres test litototomi pozisyonunda negatifse slingin gerginliğini ayarlamak için çok amaçlı kateterin diğer ucu kullanılır. Kateterin 8 No. Hegar genişliğine uyan buji kısmının sling bağlanırken üretraya rahatça girip çıkması gerekir.
Yöntemin TFS’lere karşı tek dezavantajı 3 cm.lik insizyondur. En önemli avantajı ise ekonomik olması (9 USD) ve standart kit gerektirmemesidir. Bunun yanında MPS’de kullandığımız 2,5 mm çapındaki iğne TVT (5mm) ve IVS (6mm)’de kullanılan taşıyıcılardan daha ince ve daha az travmatiktir. Ucu künt olmadığı için zorlamaya gerek yoktur, organ ve damar yaralanma olasılığı daha azdır. Yanlışlıkla mesaneden geçilirse mesanede oluşturulan yaralanmanın iğne ve sütürün çapının ince olması nedeniyle diğer üreropeksilerle oluşan yaralanmadan daha önemsizdir.
Şekil 2. Singin yandan görünüşü
Kaynaklar
1. Petros P,Ulmsten U. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand. 1990;69 (suppl.153) 41-62.
2. Ulmsten U, Johnson P, Petros PE. Intravaginal slingplasty. Zentralbl Gynakol.1994;116:398-404.
3. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty(IVS). An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol. 1995;29:75-82
4. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7: 81-85.
5. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, Jomaa M, Lanner L, Nilsson CG, Olsson I. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Disfunct. 1998; 9: 210-213.
6. Petros P. The intravaginal slingplasty operation, a minimal invasive technique for cure of urinary incontinence. Aust NZJ Obstet Gynaecol.1996;36:463-471.
7. Petros P. Medium-term follow-up of the intravaginl slingplasty operation indicates minimal deterioration of urinary continence with time. Aust NZJ Obstet Gynaecol.1999;39:354-356.
8. Demirci F, Ozdemir I, Yucel O, Alhan A. A new, simple, safe, effective and cost effective procedure for genuine stress incontinence: midurethral polypropylene sling. Aust NZJ Obstet Gynaecol.2003;
9. Demirci F, Ozdemir I, Alhan A. The midurethral polypropylene sling for stress incontinence: 22-month results of 81 pat
| Makale 1 |
 |
|
|
| Makale 2 |
 |
|
|
| Basında MPS |
 |
|
| Basında MPS |
| |
|
|
| Video (WMV) |
 |
|
|
TOT
Trans obturator tape (TOT)
Delorme tarafından 2001 yılında tanımlanmıştır. Tension free slinglerden farklı olarak sling Retzius aralığından geçmez. Transobturator boşluktan geçirilir ve klitoris hizasında kasık kıvrımından çıkarılır.
Avantajı büyük damar ve mesane yaralanmasının olmamasıdır (Literatürde azda olsa bildirilmiştir). Sistoskopi gerektirmez.
Operasyon süresi Tension free slinglere göre daha kısadır (15 dakika). Henüz uzun dönem başarı oranları bildirilmemiştir ama kısa dönem başarı oraları TVT’ye benzerdir. Komplikasyonlar daha az bildirilmiştir. İki şekilde uygulanmaktadır. Ya vajenden dışarıya (inside-out) yada dışardan vajene (outside-in) doğru uygulanır. İçerden dışarı uygulmanın avantajı üretra altındaki insizyon küçük ve diseksiyon az yapılır. Dezavantajı damar yaralanma olasılığı daha fazladır.
Dışardan içeri yöntemde damar yaralanma olasılığı azdır ama para üretral alana parmak sokulması gerektiği için diseksiyon daha fazla yapılır ve insizyon biraz daha geniş açılır. Trans obturator yöntemlerde lokal anestezi ile uygulanabilir ama tension free slinglere göre sedasyon daha derin omalıdır. Bir çok TOT operasyonu tanımlamıştır ve hepsi cerrahi kit gerektirmektedir (TVT-O, Obtape, I-stop, Safyre, Bioarc v.b).
Trans obturator tape uygulama tekniği
Trans obturator tape monofilaman, örgüsüz ve por genişliği 50 mikron olan polipropilen sling kullanılmaktadır. Hasta litotomi pozisyonuna alınır. Anestezi olarak genel, rejyonel, yada lokal anestezi kullanılabilir. Lokal anestezi kullanılacaksa klasik TVT’den daha fazla sedasyon gerekir. Vajen temizliği, örtme ve üretral katetrizasyonu (Foley 18F) takiben üretral meatustan 1 cm uzakta üretra altında vertikal 2 cm insizyon yapılır.
Paraüretral alan her iki yanda işaret parmağı geçecek kadar genişliği ulaşılıncaya kadar disseke edilir. İşaret parmağı ile iskipubik kol palpe edilir. Üretral meatusun 2 cm üstünde, klitoris hizasının her iki inguinal katlantıyı kestiği noktada cilde iki adet 5 cm insizyon yapılır. Bu alanın tespiti için işaret parmağı paraüretral alandayken başparmakla iskion kolu kavranır ve dış kenarı hissedilerek de insizyon yeri tespit edilebilir. Dışarıdan içeriye (outside-in) yapılan tekniklerde paraüretral alandan ilerletilen parmak obturator membranı perfore eden taşıyıcı iğneyi karşılamaktadır ve üretrayı geçiş alanından uzaklaştırmaktadır. Cilt insizyonundan taşıyıcı iğne iskion kolunu sıyıracak şekilde yönlendirilir ve obturator membran delinir.
Taşıyıcı iğne körvü iskion kolunu geçecek şekilde konkav tasarlanmıştır. Obturator membranın delindiği ana kadar iğnenin sapı vertikal pozisyonda tutulmalıdır. Obturator membran delinirken iğnenin üzerine bir miktar güç uygulamak gerekir. Bu uygulama sırasında iğnenin yönü vajene doğru çevrilmiş olmalıdır. Eğer iğne yönü vajene değilde arkaya abdomene doğru olursa obturator damarlar ve barsaklar yaralanabilir. Daha sonra iğnenin sapı içeriye doğru bir miktar çevrilir ve ucu paraüretral alandaki parmağı karşılayacak şekilde yönlendirilir ve paraüretral alandan midüretra hizasında çıkarılır.
Taşıyıcı iğne paraüretral alana yönlendirilirken vajenden geçmediğine dikkat edilmelidir. Son olarak iğnenin ucuna takılan sling her iki yanda yukarı çekilmektedir. Her iki uçtan çekilen slingle üretra arasına bir makas konur ve sling üretra üzerine binmeden birakılır ve ciltten çıkan uçları kesilir. Vajen insizyonu kapatılır. İşlem sırasında üretral kateter kullanılmasını önermeyenler vardır. İstenmeyen üretral yaralanmalardan korunmak için Foley sonda kullanımı yararlı olabilir. Başlangıçta TOT operasyonun, klasik TFS’in zor uygulandığı, komplikasyon riskinin arttığı şişman, rekürren cerrahi olgularına yapılması önerilmiştir. Fakat, yöntemin kolaylığı, operasyonun kısa sürmesi (15 dakika), hayati kompikasyon olasılığının az olması, sistoskopi gerektirmemesi nedeniyle trans obturator yol kullanılan tek yol olmaya başlamıştır. Literatürdede TOT larla ilişkili yayınlar giderek artmaktadır. Fakat, başarı oranları ile ilgili çalışmalarda takip süreleri kısadır. Trans obturator tape operasyonları içerden dışarıya doğru da (inside-out) yapılmaktadır.
Dışarıdan içeriye yapılanlarda damar yaralanma olasılığının daha az olduğu ileri sürülmüştür. İçerden dışarı yapılanlarda avantaj ise paraüretral alanda daha az diseksiyon yapılmasıdır. deLaval TVT operasyonunu obturator yoldan içerden dışarı olarak uygulamıştır. Klasik TVT gibi tekrar kullanılan ekipman gerektirmemektedir. Şekil’de TVT-O operasyonun detayları görülmektedir. Klitoris hizasından 2 cm lateralde 0.5 cm cilt kesileri her iki yanda yapılır (a), üretra altında meatusa 1 cm uzaklıkta 1 cm boyunda insizyon yapılır (b, c), makasla sagittal plan 45 derece olacak şekilde iskiopubik kol altından obturator membran delinir (d, e), Taşıyıcı iğnenin oluk şeklindeki guide’ı (kelebek) açılan tünelden geçirilir (f), taşıyıcı iğne guide’ın üzerinden kaydırılarak obturator membranı geçinceye kadar sagittal düzlemle 45 derece, geçince sagittal düzleme getirilir ve ciltten çıkarılır (g, h), ciltten çıkarılan slingin ortası 2.5 mm olacak şekilde bir babcockla tutulur (ı) slingin kılıfı çekilir ve babcock uretraya değdiğinde sling tespit edilir ve uçları kesilir (i). Bu işlemle sling üretra arasında yeterli boşluk oluşur ve üriner retansiyon olasılığı önlenmiş olur.
Trans obturator MPS (Prof. Dr. Fuat Demirci)
Standard ameliyat kitlerinin maliyeti nedeniyle Kendi geliştirdiğimiz MPS yöntemini transobturator olarak uygulamaya başladık. Kendi yaptırdığımız taşıyıcı iğnelerle (Şekil ) 15 X1 cm polypropylene fıtık meshinden kestiğimiz slingi ipek ipliklerle uzatıp içerden dışarı yöntemle slingi midüretraya yerleştiriyoruz. Sling maliyeti 5 US dolar cıvarındadır. Şimdiye kadar 30’dan fazla hastaya uyguladığımız yöntemin sonuçları diğer TOT sonuçları ile benzerdir(Bknz transobturator MPS video).
Video Tr. Obt. MPS
| Video (WMV) |
| |
Ameliyat Videosunu Görmek İçin Tıklayınız. |
|
Üriner İnkontinans